Damit Ihr Ärzteteam eine genaue medizinische Diagnose stellen kann, bitten wir Sie den unten angefügten Fragbogen wahrheitsgetreu auszufüllen: Wir garantieren Ihnen, dass sämtliche Informationen streng vertraulich behandelt werden und nur für Ihren Arzt bestimmt sind.

  
 
Zivilstand :    
Name :  Vorname :
Ort :   Land :
Telephon :  E-mail :

Persönliche Informationen :
Ihre Grösse : 
Ihr aktuelles Gewicht : 
Welches war Ihr maximales Gewicht ? 
Welche Kleidergrösse tragen Sie ?
Oben :  
Unten :  
Rauchen Sie ? 
Wenn ja wie viele Zigaretten am Tag ? 
Seit welchem Alter rauchen Sie ?  
Haben Sie zu rauchen aufgehört ?  
Seit wann ?  
Trinken Sie Alkohol ? 
Wie oft ? 

Medizinische Vorgeschichte
Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein, wenn ja welche ? 
Sind Sie z.Z in Behandlung ? 
Wenn Ja, seit wann ? 
Leiden Sie unter Allergien ? 
Wenn Ja , welche ? 
Medikamentöse Allergien ?  
Wenn Ja , welche ? 
Sind Sie zuckerkrank ?  
Haben Sie erhöhte Cholesterolwerte ? 
Leiden Sie unter Bluthochdruck ? 
Leiden Sie unter Blutarmut ? 
Hatten Sie jemals eine Thrombose ? 
Haben Sie jemals unter einer Depression gelitten ? 

Wenn Ja sind sie z.Z depressiv ?

 
Leiden Sie unter einer viralen Erkrankung ?  
Wenn ja, welche ? 

Chirurgische Vorgeschichte
Wurden Sie bereits operiert ? 
Wenn Ja, welche ? 
Haben Sie sich bereits einer
schönheitschirurgischen Operation unterzogen ?		 
Wenn Ja, welche ? 

Gynäkologische und geburtshilfliche Vorgeschichte ( für Frauen)
Wieviele Schwangerschaften 
Wieviele Kinder ?  
Wieviele Kaiserschnitte ?  
Wünschen Sie sich noch eine Schwangerschaft ? 
Wenn Ja, in wie vielen Jahren ? 

Im Falle einer Brustoperation
Welche BH-Grösse tragen Sie ?   
Haben Sie schon eine Mamographie gemacht ? 
Wenn Ja, wann das letzte Mal ? 
Wie lautete das Resultat ?   
Hatten Sie jemals Brustkrebs ? 
Gibt es in Ihrer Familie Fälle mit Brustkrebs ? 
Wen Ja, wer ? 

Motivation
Seit wann möchten Sie sich operieren lassen ?  
Wieso möchten Sie sich operieren lassen ? 
Waren Sie schon bei einem plastischen Chirurgen zur Beratung ? 
Wenn Ja, für welche Operation ? 
Versichern Sie sich, dass Sie ein gültige E-mailadresse haben und klicken Sie auf "schicken".


 
  Bitte um Rückruf gratis und ohne Verpflichtung
 auf die N°:
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© LaBelle Feeling Well 2008

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