chirurgie esthétique Tunisie
votre séjour de chirurgie esthétique ou orthopédique en tunisie La référence du séjour SANTE EN TUNISIE
votre séjour de chirurgie esthétique ou orthopédique en tunisie
 
  
 

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Civilité :    
Nom :  Prénom :
Ville :  Pays :
Téléphone :  E-mail :

Informations personnelles :
Votre taille :  
Votre poids actuel : 
Quel est le poids maximum que vous avez pesé ? 
Quelle taille de vêtements portez-vous ?
En haut :  
En bas :  
Consommez-vous du tabac ? 
Si oui, nombre de cigarettes / jour  :  
Depuis quel âge ?  
Avez-vous arrêté de fumer ?  
Depuis quand?  
Consommez-vous de l’alcool ? 
Avec quelle fréquence ? 

Antécédents médicaux
Prenez-vous des médicaments ? lesquels ? 
Suivez-vous actuellement un traitement ? 
Si oui, depuis quand ? 
Avez-vous des allergies ? 
Si oui lesquelles ? 
Allergies médicamenteuses ?  
Si oui, lequel ? 
Souffrez-vous du diabète ? 
Souffrez-vous du cholestérol ? 
Souffrez-vous d’hypertension ? 
Souffrez-vous d’anémie ? 
Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe ? 
Avez-vous déjà fait une dépression ? 

Si oui, êtes-vous actuellement
déprimé ?

 
Etes-vous atteint(e) de maladies virales ? 
Si oui, lesquelles ? 

Antécédents chirurgicaux
Avez-vous déjà subi des opérations ? 
Si oui, lesquelles ? 
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ? 
Si oui, lesquelles ? 

Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)
Nombre de grossesses?  
Nombre d’enfants ?  
Nombre de césariennes ?  
Désirez-vous de nouvelles grossesses ? 
Si oui, dans combien d’années ? 

Dans le cas d’intervention sur les seins
Quelle taille de soutien-gorge portez-vous ?  
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie? 
Si oui, depuis combien de temps ? 
Quel en était le résultat ?  
Avez-vous déjà souffert d’un cancer du sein ? 
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ? 
Si oui, qui ? 

Motivations
Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ?  
Pour quelle (s) raison(s) voulez-vous subir une intervention ? 
Avez-vous déjà consulté  un chirurgien plasticien ? 
Si oui, pour quelles interventions ? 
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